CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)
INFARK
1.1 Pengertian
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan
gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat
dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234).
1.2 Etiologi menurut.
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1. Trombosis serebri
Terjadi
pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan
otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini
disebabkan karena adanya:
- Aterosklerostis:
mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah
- Hiperkoagulasi: darah yang bertambah
kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral
- Arteritis: radang pada arteri
2. Emboli
Dapat
terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah,
lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli:
- Penyakit jantung reumatik
- Infark miokardium
- Fibrilasi dan keadaan aritmia :
dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
- Endokarditis : menyebabkan gangguan
pada endokardium
1.3 Faktor resiko terjadinya stroke
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):
1. Hipertensi.
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme
serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung
kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi
atrium), penyakit jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes Melitus
7. Merokok
1.7 Penatalaksanaan
Ada
bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV
dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak
pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator
sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2) Osmoterapi antara lain :
- Infus manitol 20% 100 ml atau
0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.
- Infus gliserol 10% 250 ml dalam
waktu 1 jam, 4 kali/hari
3) Posisi kepala head up (15-30⁰)
4) Menghindari mengejan pada BAB
5) Hindari batuk
6) Meminimalkan lingkungan yang panas
1.8 Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
1. Dalam hal imobilisasi:
a. Infeksi pernafasan (Pneumoni),
b. Nyeri tekan pada dekubitus.
c. Konstipasi
2. Dalam hal paralisis:
a. Nyeri pada punggung,
b. Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak:
a. Epilepsy
b. sakit kepala
4. Hipoksia serebral
5. Herniasi otak
6. Kontraktur
1.9
WOC (Terlampir)
2.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian.
Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)
a.
Identitas
biasanya
dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami
oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
b.
Keluhan utama
Kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan
penurunan kesadaran pasien.
c.
Riwayat kesehatan sekarang
Stroke
infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
d.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya
riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit
jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penyalahgunaan obat (kokain).
e.
Riwayat penyakit keluarga
Adanya
riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya
riwayat stroke pada generasi terdahulu.
f.
Riwayat psikososial-spiritual
Biaya
untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien
dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan
untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan
terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g. Kebutuhan
1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada
lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2) Eliminasi : menunjukkan adanya
perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi
abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3) Aktivitas : menunjukkan adanya
kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4) Istirahat : klien mengalami
kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
2.2
Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan
penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien
yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem
respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau
hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks
babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri
dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark
d. Sistem perkemihan (Bladder)
: terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel)
: adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase
akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan
stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral
dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu
kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol
volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese
ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
2.3
Diagnosa Keperawatan
Menurut
( Barbara Engram, 1998, Doengoes, 2000, Lynda, Juall).
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan sekresi secret dan ketidak mampuan batuk efektif sekunder
akibat cedera serebrovoskular yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran
pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan.
b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
c. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan
dengan lesi pada neuron motor atas yang ditandai dengan ketidakmampuan dalam
eliminasi urine, ketidakmampuan miksi.
d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring yang lama.
e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan
artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori, penurunan penglihatan yang ditandai dengan disorientasi
terhadap waktu tempat dan orang, konsentrasi buruk berubahan proses berpikir
yang kacau.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/
hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan
ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/kontrol otot
h. Gangguan eliminasi alvi(kontispasi) berhubungan dengan defek
stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke
yang ditandai dengan pasien belum BAB selama 4 hari/konstipasi, teraba distensi
abdomen.
i. Kurang pengetahuan berhubungan
dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh
pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi
informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
2.4
Intervensi dan Rasional
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan sekresi secret dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat
cedera serbrovaskuler yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran
pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan
Tujuan: pasien menunjukkan bersihan jalan nafas setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria Hasil: ronkhi tidak terdengar Px menunjukkan batuk
yang efektif, frekuensi nafas 16- 20 x/menit.
Intervensi:
1) Jelaskan kepada klien mengapa terdapat penumpukan secret di
saluran pernapasan dan kegunaan batuk efekif .
R/
pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana terapeutik.
2) Beri minum hangat jika keadaan memungkinkan
R/ membantu
pengenceran secret sehingga mempermudah pemngeluaran
3) Ajarkan pasien batuk efektif.
R/ batuk
yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran pernapasan.
4) Lakukan pengisapan lender, batasi durasi pengisapan dengan
15 detik atau lebih.
R/ pengisapan
lender dilakukan untuk mengurangi adanya penumpukkan secret dan durasinya pun
dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
5) Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
R/ mengatur
ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi notot brokosposme.
6) Observasi keadaan umum TTV
R/
mengetahui keberhasilan tindakan.
b.
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada
ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan:
klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria
hasil:
1)
Ekstremitas tidak tampak lemah
2)
Ekstremitas yang lemah dapat
diangkat dan digerakkan secara mandiri
3)
Ekstremitas yang lemah dapat menahan
posisi tubuh saat miring kanan atau kiri
Intervensi:
1)
Jelaskan pada pasien akibat dari
terjadinya imobilitas fisik
R/
imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting
diberikan latihan gerak.
2)
Ubah posisi pasien tiap 2 jam
R/
menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
3)
Ajarkan pasien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
R/
gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4)
Anjurkan pasien melakukan gerak
pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/
mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
5)
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien
R/
peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim fisioterapi
6) Observasi kemampuan mobilitas pasien
R/ Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien
setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera
serebrovaskuler
Tujuan:Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama
dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan
albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
R/ nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2) Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
R/ untuk
menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah
makan
R/
memudahkan klien untuk menelan
4) Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir /
bawah dagu jika dibutuhkan
R/membantu
dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5) Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral atau memberi makanan melalui NGT
R/membantu
memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara
peroral.
6) Observasi keadaan, keluhan dan
asupan nutrisi
R/
mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
d.
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)
berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan
imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari,
teraba distensi abdomen.
Tujuan:
pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan kriteria hasil:
1)
pasien dapat defekasi secara spontan
dan lancar dengan menggunakan obat
2)
konsistensi feses lembek
3)
tidak teraba distensi abdomen
Intervensi:
1)
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga tentang penyebab konstipasi.
R/
konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2)
Anjurkan pada pasien untuk makan
makanan yang mengandung serat.
R/
diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
3)
Bila pasien mampu minum, berikan
asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.
R/
masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai
pada usus dan membantu eliminasi reguler
4)
Lakukan mobilisasi sesuai dengan
keadaan pasien.
R/
aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan
merangsang nafsu makan dan peristaltic
5)
Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)
R/
pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa
feses dan membantu eliminasi.
e. Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan:
pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:
1) Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
2)
Mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka
3)
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau
luka.
Intervensi:
1)
Anjurkan untuk melakukan latihan
mobilisasi
R/
menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2)
Ubah posisi tiap 2 jam
R/
menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol
3)
Observasi terhadap eritema,
kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan
tiap mengubah posisi
R/
mempertahankan keutuhan kulit
4)
Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
R/
menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
f. Gangguan persepsi sensori yang
berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi
terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal
setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:
1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata
2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang
Intervensi:
1) Tentukan kondisi patologis klien
R/ untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien
3) Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan
seksama
R/agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4) Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia,
bermusuhan, halusinasi setiap saat
R/ untuk mengetahui keadaan emosi klien.
g. Gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang
ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu
memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara
optimal dengan kriteria hasil:
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
terpenuhi
2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isyarat.
Intervensi
1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
R/ memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan
klien
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
R/ mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan
yang jawabannya “ya” atau “tidak”
R/ mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat
berkomunikasi
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan
klien
R/mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi
yang efektif
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara
R/ melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan
benar.
h. Gangguan eliminasi urine
(inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
